糖尿病

糖尿病是高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病时长期存在的高血糖,导致各种组织,特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。

糖尿病的病因

1、遗传因素

1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。糖尿病存在家族发病倾向,1/4~1/2患者有糖尿病家族史。临床上至少有60种以上的遗传综合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多个DNA位点参与发病,其中以HLA抗原基因中DQ位点多态性关系最为密切。在2型糖尿病已发现多种明确的基因突变,如胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、线粒体基因等。

2、环境因素

进食过多,体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素,使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常,在某些病毒如柯萨奇病毒,风疹病毒,腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应,破坏胰岛素β细胞。

 

糖尿病的表现

1、多饮、多尿、多食和消瘦

严重高血糖时出现典型的“三多一少”症状,多见于1型糖尿病。发生酮症或酮症酸中毒时“三多一少”症状更为明显。

2、疲乏无力,肥胖

多见于2型糖尿病。2型糖尿病发病前常有肥胖,若得不到及时诊断,体重会逐渐下降。

 

糖尿病的治疗

目前尚无根治糖尿病的方法,但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。主要包括5个方面:糖尿病患者的教育,自我监测血糖,饮食治疗,运动治疗和药物治疗。

(一)一般治疗

1、教育

要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知识,树立战胜疾病的信心,如何控制糖尿病,控制好糖尿病对健康的益处。根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。

2、自我监测血糖

随着小型快捷血糖测定仪的逐步普及,病人可以根据血糖水平随时调整降血糖药物的剂量。1型糖尿病进行强化治疗时每天至少监测4次血糖(餐前),血糖不稳定时要监测8次(三餐前、后、晚睡前和凌晨3:00)。强化治疗时空腹血糖应控制在7.2毫摩尔/升以下,餐后两小时血糖小于10mmol/L,HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我监测血糖的频度可适当减少。

(二)药物治疗

1、口服药物治疗

(1)磺脲类药物2型DM患者经饮食控制,运动,降低体重等治疗后,疗效尚不满意者均可用磺脲类药物。因降糖机制主要是刺激胰岛素分泌,所以对有一定胰岛功能者疗效较好。对一些发病年龄较轻,体形不胖的糖尿病患者在早期也有一定疗效。但对肥胖者使用磺脲类药物时,要特别注意饮食控制,使体重逐渐下降,与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。下列情况属禁忌证:一是严重肝、肾功能不全;二是合并严重感染,创伤及大手术期间,临时改用胰岛素治疗;三是糖尿病酮症、酮症酸中毒期间,临时改用胰岛素治疗;四是糖尿病孕妇,妊娠高血糖对胎儿有致畸形作用,早产、死产发生率高,故应严格控制血糖,应把空腹血糖控制在105毫克/分升(5.8毫摩尔/升)以下,餐后2小时血糖控制在120毫克/分升(6.7毫摩尔/升)以下,但控制血糖不宜用口服降糖药;五是对磺脲类药物过敏或出现明显不良反应。

(2)双胍类降糖药降血糖的主要机制是增加外周组织对葡萄糖的利用,增加葡萄糖的无氧酵解,减少胃肠道对葡萄糖的吸收,降低体重。①适应证肥胖型2型糖尿病,单用饮食治疗效果不满意者;2型糖尿病单用磺脲类药物效果不好,可加双胍类药物;1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定,用双胍类药物可减少胰岛素剂量;2型糖尿病继发性失效改用胰岛素治疗时,可加用双胍类药物,能减少胰岛素用量。②禁忌证严重肝、肾、心、肺疾病,消耗性疾病,营养不良,缺氧性疾病;糖尿病酮症,酮症酸中毒;伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时暂停双胍类药物,改用胰岛素治疗;妊娠期。③不良反应一是胃肠道反应。最常见、表现为恶心、呕吐、食欲下降、腹痛、腹泻,发生率可达20%。为避免这些不良反应,应在餐中、或餐后服药。二是头痛、头晕、金属味。三是乳酸酸中毒,多见于长期、大量应用降糖灵,伴有肝、肾功能减退,缺氧性疾病,急性感染、胃肠道疾病时,降糖片引起酸中毒的机会较少。

(3)α葡萄糖苷酶抑制剂1型和2型糖尿病均可使用,可以与磺脲类,双胍类或胰岛素联用。①伏格列波糖餐前即刻口服。②阿卡波糖餐前即刻口服。主要不良反应有:腹痛、肠胀气、腹泻、肛门排气增多。

(4)胰岛素增敏剂有增强胰岛素作用,改善糖代谢。可以单用,也可用磺脲类,双胍类或胰岛素联用。有肝脏病或心功能不全者者不宜应用。

(5)格列奈类胰岛素促分泌剂①瑞格列奈为快速促胰岛素分泌剂,餐前即刻口服,每次主餐时服,不进餐不服。②那格列奈作用类似于瑞格列奈。

2、胰岛素治疗

胰岛素制剂有动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用时间分为短效、中效和长效胰岛素,并已制成混合制剂,如诺和灵30R,优泌林70/30。

(1)1型糖尿病需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射2~3次,强化治疗者每日注射3~4次,或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。

(2)2型糖尿病口服降糖药失效者先采用联合治疗方式,方法为原用口服降糖药剂量不变,睡前晚10∶00注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物,一般每隔3天调整1次,目的为空腹血糖降到4.9~8.0毫摩尔/升,无效者停用口服降糖药,改为每天注射2次胰岛素。

胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖

(三)运动治疗

增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性,降低体重,减少身体脂肪量,增强体力,提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定,找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样,如散步,快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步游泳等。

(四)饮食治疗

饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础,一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。

1、总热量

总热量的需要量要根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重,可参照下述公式:标准体重(kg)=身高(cm)—105或标准体重(kg)=[身高(cm)—100]×0.9;女性的标准体重应再减去2kg。也可根据年龄、性别、身高查表获得。算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重热量需要量。

根据标准体重计算出每日所需要热卡量后,还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量,给予低热量饮食,每天总热量不超过1500千卡,一般以每月降低0.5~1.0kg为宜,待接近标准体重时,再按前述方法计算每天总热量。另外,年龄大者较年龄小者需要热量少,成年女子比男子所需热量要少一些。

2、碳水化合物

碳水化合物每克产热4千卡,是热量的主要来源,现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%~65%,可用下面公式计算:

根据我国人民生活习惯,可进主食(米或面)250~400g,可作如下初步估计,休息者每天主食200~250g,轻度体力劳动者250~300g,中度体力劳动者300~400g,重体力劳动者400g以上。

3、蛋白质

蛋白质每克产热量4千卡。占总热量的12%~15%。蛋白质的需要量在成人每千克体重约1g。在儿童,孕妇,哺乳期妇女,营养不良,消瘦,有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.5~2.0g。糖尿病肾病者应减少蛋白质摄入量,每千克体重0.8g,若已有肾功能不全,应摄入高质量蛋白质,摄入量应进一步减至每千克体重0.6g。

4、脂肪

脂肪的能量较高,每克产热量9千卡。约占总热量25%,一般不超过30%,每日每千克体重0.8~1g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸。植物油中含不饱和脂肪酸多,糖尿病患者易患动脉粥样硬化,应采用植物油为主。

 

如何诊断糖尿病

1、肝脏疾病

肝硬化患者常有糖代谢异常,典型者空腹血糖正常或偏低,餐后血糖迅速上升。病程长者空腹血糖也可升高。

2、慢性肾功能不全

可出现轻度糖代谢异常。

3、应激状态

许多应激状态如心、脑血管意外,急性感染、创伤,外科手术都可能导致血糖一过性升高,应激因素消除后1~2周可恢复。

4、多种内分泌疾病

如肢端肥大症,库欣综合征、甲亢、嗜铬细胞瘤,胰升糖素瘤可引起继发性糖尿病,除血糖升高外,尚有其他特征性表现,不难鉴别。

 

糖尿病的早期症状

1、性功能障碍

特别是中年肥胖的性功能障碍者,可考虑糖尿病的可能,需及时检查血糖情况。

2、突如其来的视力减退

突然发生,或迅速加重的近视、视力模糊等视力减退的情况发生时,在找不到原因的情况下,可考虑检查一下血糖。

3、餐后低血糖

糖尿病早期由于胰岛素分泌过程缓慢,当达到胰岛素分泌达高峰时,餐后血糖高峰已过,因此可出现低血糖的情况。如果在两餐中间的时间,经常发生头晕、心慌等低血糖症状时,需警惕糖尿病的可能。

4、皮肤瘙痒

当身体的皮肤经常出现不明原因的瘙痒,特别是老年人,除考虑老年性皮肤瘙痒外,也不能排除糖尿病的可能,需及时检查血糖。

5、腹泻

每日腹泻次数2~10次不等,常于餐后、夜间或清晨排便,大便不成形或是脂肪泻,表现为顽固或间歇性的腹泻时,也要考虑是否存在糖尿病的可能,需进一步化验血液。

6、感染

不明原因的感染,这种感染可以发生在皮肤、口腔、泌尿系统、肺部等部位,其特点就是感染反复发生,缠绵难愈,也要考虑检查血糖及尿糖情况。此外,临床资料显示约10%~15%的糖尿病患者会并发肺结核,因此当肺结核发展特别迅速,病情重,疗效差时,也要考虑是否存在糖尿病的可能。

7、肢端麻木

40%左右的糖尿病患者可出现手足麻木,肢端感觉减退或消失;有些人会感觉走路时就像踏在棉花上一样。当出现原因不明的肢端麻木时,不能忽视了检查血糖及尿糖的情况。

此外,不明原因经常有饥饿感、疲劳感,或育龄期女性出现习惯性流产,或娩出巨大儿的产妇,或三高人群,都应注意定期检查血糖及尿糖情况。

 

糖尿病的饮食禁忌

1、禁烟、酒、少吃食盐

糖尿病患者一定要禁烟限酒。摄取盐分也要严格控制,这一点对糖尿病合并心脑血管疾病、肾病、高血压的患者更为重要。

2、禁食胆固醇较高的食物

兽肉的胆固醇含量高于禽肉,肥肉高于瘦肉,贝壳类和软体类高于一般鱼类,而蛋黄、鱼子、动物内脏的胆固醇含量则最高。

3、忌食:白糖、红塘、葡萄糖及糖制甜食,如果糖、糕点、果酱、蜂蜜、蜜饯、冰激凌等。

4、少食:土豆山药芋头、藕、洋葱胡萝卜、猪油、羊油、奶油、黄油、花生核桃、葵花子、蛋黄、肝肾、脑。

 

糖尿病会引起哪些并发症

1、糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)是糖尿病最常见的急性并发症之一,是体内胰岛素严重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一组临床综合征。最常发生于1型糖尿病患者,2型糖尿病患者在某些情况下亦可发生。临床表现以发病急、病情重、变化快为其特点。本症主要是由于糖代谢紊乱,体内酮体产生过多,导致血中HCO3-浓度减少,失代偿时,则血液pH下降,引起酸中毒症。据国外统计,本病的发病率约占住院病人1型糖尿病患者的14%,国内为14.6%。随着糖尿病知识的普及和胰岛素的广泛应用,DKA的发病率已明显下降。

临床表现:

极度烦渴、尿多,明显脱水、极度乏力、恶心、呕吐、食欲低下,少数患者表现为全腹不固定疼痛,有时较剧烈,似外科急腹症,但无腹肌紧张和仅有轻压痛,头痛。精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,最后嗜睡、昏迷;严重酸中毒时出现深大呼吸,频率不快,也无呼吸困难感,呼气有烂苹果味。脱水程度不一,双眼球凹陷,皮肤弹性差,脉快,血压低或偏低,舌干程度是脱水程度估计的重要而敏感的体征;此外,尚有诱因本身的症候群,如感染、心脑血管病变的症状和体征。

2、糖尿病高渗性昏迷

糖尿病高渗性昏迷是一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症,在1型糖尿病病友身上比较少见,临床表现与酮症酸中毒相似,只是尿中没有酮体,少有酸中毒。由于血糖和血渗透压很高,患者很容易发生昏迷,一旦发病,死亡率也远比酮症酸中毒昏迷为高。处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相近。

临床表现:

a.脱水的具体表现

皮肤干燥、弹性减退、唇舌干裂、眼球凹陷、脉搏快而弱、体检时可无冷汗、卧位时颈静脉充盈不好,立位时血压下降。不过,有些病人虽有严重脱水,但因血浆的高渗促使细胞内液外出,补充了血容量,可能掩盖了失水的严重程度,而使血压仍保持正常。

b.神经系统表现

患者常有显著的精神神经症状和体征,半数患者有不同程度的意识模糊,1/3患者处于昏迷状态。患者的意识障碍与否,主要决定于血浆渗透压升高的程度与速度。与血糖的高低也有一定关系,而与酸中毒的程度关系不大。

当血浆渗透压》350mosm/l时,可有以下表现:定向力障碍(对周围环境如时间、地点、人物和自身状况,姓名、性别、年龄等不能正确认识)、幻觉、上肢震颤、癫痫样发作、失语(不会说话)、偏盲(视野的某一部分缺损)、肢体瘫痪、昏迷、反射常亢进或消失。若病人出现中枢性过度换气现象时,则应考虑是否合并败血症和脑血管意外。

3、糖尿病合并低血糖

糖尿病合并低血糖是指因为糖尿病导致的胰岛素分泌下降,从而使血糖继发性减少的疾病,临床通过停用胰岛素和降糖药治疗来使血糖恢复到正常值。

临床表现:

a.交感神经兴奋的症状和体征

因低血糖时机体释放大量儿茶酚胺,临床上可表现为出汗、心悸(心率加快)、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。血糖下降速度越快[血糖下降速度》1mg/(dl·min)或》0.06mmol/(L·min)],则交感神经兴奋的症状越明显。临床上常可见一些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状,而血糖测定并不低,可能与其血糖下降速度过快有关。本组症状对低血糖缺乏特异性。

b.神经性低血糖症状

系因中枢神经,尤其是脑细胞,缺乏葡萄糖能量供应而出现的功能紊乱的症状。最初为心智和精神活动轻度受损,表现为注意力不集中,反应迟钝和思维混乱。继之以中枢神经功能抑制为主的一系列神经精神症状,受累部位从大脑皮质开始,临床可表现为视物模糊、复视、听力减退、嗜睡、意识模糊、行为怪异、运动失调、语言含糊、头痛和木僵等,一些患者可表现为抽搐或癫痫样发作或肢体偏瘫等不典型表现,最后严重时可出现昏迷和呼吸循环衰竭等。血糖越低和血糖下降速度越慢,脑功能障碍的表现越明显,如果未能察觉低血糖时交感神经兴奋的警告症状或在神经性低血糖之前没有交感神经兴奋的症状,称之为未察觉的低血糖(hypoglycemiaunawareness)。

4、糖尿病乳酸性酸中毒

系不同原因引起血乳酸持续增高和PH减低(《7.35)的异常生化改变所致的临床综合症,后果严重死亡率高。

临床表现:

轻症:可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。

中至重度:可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大,但无酮味、血压下降、脉弱、心率快,可有脱水表现,意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克

5、糖尿病血管病变

糖尿病的血管病变是常见的糖尿病并发症之一,这也是导致糖尿病病人死亡的主要原因之一,最常见的血管病变有心血管病变,脑血管病变,肾脏、视网膜及皮肤的微血管病变等。

临床表现:

a.高血压

可有头昏、头痛,但有些病人无症状,仅体检发现,但应排除其他原因引起的血压升高,如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、肾小球肾炎等。

b.心脏表现

可表现为胸闷、活动后气促、心绞痛,严重者可表现为心力衰竭、心肌梗死、心律失常甚至猝死。心界可扩大,心率增快或固定,心音可低钝,可出现心功能不全的表现:颈静脉充盈,端坐呼吸,唇发绀,肝脾肿大,下肢水肿

c.脑

可有失语、神志改变、肢体瘫痪等定位体征,伴脑萎缩可表现智力下降、记忆力差、反应迟钝等。脑血管病变可表现定位体征及神志改变。

d.下肢

可有小腿、足部发凉、软弱、困倦、行路不能持久,行路感乏力加重,休息2~3min后即消失,以后可出现间歇性跛行。在行走一段路程后,小腿腓肠肌、足部酸痛,痉挛性疼痛。如继续行走,疾病更为加重,而被迫停步,或稍稍休息后,疼痛能缓解。随病变进展,可出现静息痛,肢体疼痛等在安静休息时出现持续性或间歇性加重,严重时,出现夜间和白昼持续疼痛与感觉异常。下肢患肢皮肤温度可降低,皮肤颜色改变,动脉搏动减弱或消失,下肢溃疡、坏死。

6、糖尿病眼病

糖尿病视网膜病变是一种主要的致盲疾病,然而糖尿病患者如果能及时发现并且获得规范的治疗,多数可以摆脱失明的危险。几乎所有的眼病都可能发生在糖尿病患者身上。如眼底血管瘤、眼底出血、泪囊炎、青光眼白内障、玻璃体浑浊、视神经萎缩、黄斑变性、视网膜脱落。而且糖尿病患者发生这些眼病的几率明显高于非糖尿病人群。

临床表现:

结膜

睑裂部球结膜上有深红色小点状微血管瘤,静脉迂曲、囊样扩张,血柱不均匀,毛细血管呈螺旋状。

角膜

角膜知觉减退。

虹膜

糖尿病晚期及青少年性糖尿病患者,因组织缺氧,虹膜表面特别是瞳孔缘处有新生血管,虹膜发生红变,影响房水排出,继发新生血管性青光眼。有的可伴有虹膜睫状体炎。

晶状体

高血糖可使晶状体纤维肿胀变性,晶状体开始时在前、后囊下的皮质区出现无数分散的、灰白或雪花样或点状混浊。进一步发展,晶状体可在数天、数周或数月内全混浊。

视网膜

7、糖尿病足

糖尿病足是指因糖尿病血管病变和(或)神经病变和感染等因素,导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。威胁糖尿病患者的严重糖尿病并发症,给患者及其家庭、社会造成严重影响和负担,鉴于此,国际糖尿病联盟2005年糖尿病日的主题是“糖尿病和足的护理”,以呼吁整个社会关注糖尿病足。

临床表现:

糖尿病足的主要表现有下肢疼痛、皮肤溃疡,从轻到重可表现为间歇跛行、下肢休息痛和足部坏疽。

 

糖尿病用药注意事项

1、口服降糖药的6大误区

胰岛素依靠型糖尿病病人不宜单用口服降糖药,当然双胍类降糖药及拜糖平与胰岛素合用还是很有效的。

糖尿病孕妇应一律停用口服降糖药,以免目前血糖控制不佳,同时引起胎儿发育有异常。因为口服降糖药能通过乳汁排泄,所以喂奶的女性也不要服用口服降糖药。

肝、肾功能不全者不用或慎用口服降糖药,口服降糖药全部都须肝脏代谢,大多数都要经肾脏排出,肝、肾功能不好的病人服用口服降糖药可能发生药物积累中毒或发生低血糖症,还可能进一步损害肝、肾功能。

糖尿病急性并发症:如感染、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷等病人使用口服降糖药效果很差,有些还可能加重酮症酸中毒或引起乳酸性酸中毒,最好不用。

比较严重的糖尿病慢性并发症:非凡是发展到Ⅲ期或Ⅲ期以上的肾脏及眼底病变者应停用口服降糖药,改用胰岛素治疗。

其它急症:如肌梗塞、手术、创伤等情况发生时,也应短期改用胰岛素治疗。

2、糖尿病患者不宜用哪些药

抗癌药物:四氧嘧啶、门冬酰胺、链佐脲菌素、环磷酰胺等。

儿茶酚胺药物:肾上腺素、异丙肾上素、左旋多巴、去甲肾上腺素、沙丁醇等。

激素类药物:糖皮质激素、雌激素、甲状腺素、生长激素、胰高血糖素等。

利尿药和降压药:噻嗪类利尿剂、氯噻酮、襻利尿剂、潴钾利尿剂和二氮嗪、中枢作用的α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等。

消炎镇痛药:消炎痛、大剂量的阿斯匹林、大剂量的扑热息痛、吗啡等。

精神心理药物:泰尔登、氟哌啶醇、碳酸锂、吩噻嗪类、阿米替林、多虑平、三环类抗抑郁药等。

异烟肼。

女性避孕药。

苯妥英钠。

环孢素。